현대오일뱅크1%나눔재단 사랑의난방유 지원신청서(가구)
기본현황	시‧도		시‧군‧구				신청인
	생년월일 (8자리)					보호구분	□ 수급자 □ 차상위계층 □ 저소득층(중위소득 65% 이내)
	주소	우)					연락처
	가족사항	명 / 관계(부: 명, 모: 명, 배우자: 명, 자: 명 등)
	세대유형	□ 한부모가정 □ 다문화가정 □ 조손가정 □ 독거가정 □ 장애인가정 □ 미혼모가정 □ 위기구호대상자 □ 저소득가정 □ 기타
	주거실태	□ 자가 ( 만원) □ 전세 (보증금: 만원) □ 월세 (보증금: 만원, 월임대료 원) □ 무상 거주(소유자관계 : ) □ 임대아파트/임대주택(보증금: 만원, 월 원)
	난방정보	·바닥난방 (□ 유류 □ 전기 □ 가스 □ 기타 □ 없음) ·난방기구 (□ 유류 □ 전기 □ 가스 □ 기타 □ 없음) ·온 수 (□ 유류 □ 전기 □ 가스 □ 기타 □ 없음)
	주거유형	□ 단독주택 □ 다가구주택 □ 연립주택 □ 다세대주택 □ 아파트 □ 기타( )
	난방유 지원여부	□ 지원받지 않음(2019년) □ 지원받음(시기 : 2019년, 지원처 : 지원내용 : )
사용처	주유소명				연락처
	주소
추천기관	추천기관				추천기관 담당자			(인)
	E-Mail				연락처
	주소	우)
신청사유	* 대상자 특징 및 난방현황 및 지원 부분에 대해 200자 이내로 기술해 주세요
안내문을 충분히 숙지했으며, 작성내용이 사실과 다를 경우 지원받은 물품·지원금 등을 반환하겠습니다. ※ 신청서에 기재된 지원자가 변경될 경우 신청이 원천 무효되거나 선정이 직권 취소됩니다. 위의 기록이 틀림없음을 확인하며, 위와 같이 지원 대상자를 신청합니다. 2019년 월 일 추천 기관명 ____________________ (직 인) 신청자 성명 ____________________ (인) 한국에너지재단 이사장 귀하
※첨부서류 (우편등기접수- 첨부서류가 재단에 도착해야 신청접수가 완료됩니다.) ○ 지원 신청서 1부, 개인정보활용 동의서 1부, 수급권자 또는 차상위계층 증명서 1부, 중위소득(65%이내) 건강보험료 납입 증명서 1부. 위기구호대상자 확인서(지자체 확인 대상자) 1부. 기타증빙서류 등

개인정보활용 동의서(가구)

[필수적 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의]

· 수집하는 개인정보의 항목 : 주소, 성명(한글), 생년월일, 세대원수, 연락처, 주거실태, 난방종류

· 수집·이용 목적 : 현대오일뱅크1%나눔재단 사랑의난방유지원사업 신청을 목적으로 개인정보 수집

· 보유 및 이용기간 : 지원 확정 후 5년간 보유하며 만료 후 파기

· 수집 동의 거부의 권리 : 개인정보 수집 및 활용에 관해 동의 거부할 수 있으나, 거부 시 지원가구 선정이 불가 합니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

[필수적 개인정보 제3자 제공 동의]

· 개인정보를 제공받는 자 : (재)한국에너지재단, 현대오일뱅크1%나눔재단

· 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 현대오일뱅크1%나눔재단 사랑의난방유지원사업 진행

· 제공하는 개인정보의 항목 : 주소, 성명(한글), 생년월일, 세대원수, 연락처, 주거실태, 난방종류

· 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 지원 연도 후 5년 간 보유

· 개인정보의 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 거부 시 지원가구 선정이 불가 합니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

[민감정보 수집ㆍ이용에 대한 동의]

· 수집하는 민감정보의 항목 : 세대유형 및 보호구분

· 민감정보 수집·이용 목적 : 장애여부, 장애종류 및 장애등급 확인

· 민감정보 보유 및 이용기간 : 지원 확정 후 5년간 보유하며 만료 후 파기

· 민감정보 수집ㆍ이용 거부의 권리 : 민감정보 수집 및 이용에 관해 동의 거부할 수 있으나, 거부 시              지원대상자 선정이 불가 합니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

[민감정보 제3자 제공 동의]

· 민감정보를 제공받는 자 : (재)한국에너지재단, 현대오일뱅크1%나눔재단

· 민감정보를 제공받는 자의 민감정보 이용 목적 : 장애여부, 장애종류 및 장애등급 확인

· 제공하는 민감정보의 항목 : 세대유형 및 보호구분

· 민감정보를 제공받는 자의 민감정보 보유 및 이용기간 : 지원 연도 후 5년 간 보유

· 민감정보의 제3자 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 지원대상자 선정이 불가 합니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 따라 대상자의 권익보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드립니다.

2019년   월   일

동의자 확인  :   성명 _________________ (인 또는 서명)

위기구호대상자 확인서

성 명		생년월일(성별)	00년 0월 0일 (남/여)
주 소
연 락 처

상기 대상자는 수급권자·차상위 계층은 아니지만 공공지원서비스(긴급복지지원 – 동절기 연료비 지원)를 받지 않고 난방유 지원이 필요한 위기구호대상이 틀림없음을 확인하여 드립니다.

2019년    월    일

주민센터 담당자 : 000 (서명)

확인 기관명 : 000주민센터 (직인)

한국에너지재단 이사장 귀하

※ 위 확인서는 읍⋅면⋅동 주민센터 또는 시⋅군⋅구청 발급을 원칙으로 합니다.